哈尔滨市道里区中西医结合医院门诊部 - 远程反馈信息

　　　　前列腺炎症状远程反馈信息

重要说明：

1.反馈信息是病情诊断的依据，供医生诊断参考，务请您认真填写，其中*号是必填项；
2.本反馈信息直接提交给哈尔滨第二中医院前列腺门诊专家信箱中。反馈信息存档并为患者保密。如有问题请直接拨打专家热线（0451-82900580）。
3.为便于更好地沟通，请把您的E-mail正确填写。
4.反馈信息填好后，点击下方的“发送”键即可提交；如果有补充可再重新填写或直接发邮件到qlx_zz@163.com

　姓名： *

　婚否：是　否

　年龄： *

　QQ号码：

　通信地址： * （请详细填写，邮寄药品时使用）

　邮政编码：

　E-mail： *

　联系电话： *（宅） (手机）（办公室）

既往病史、本人过敏史、家族遗传史

排尿情况：

尿频	尿急	尿痛
尿分叉	尿无力	尿流变细
尿等待	尿潴留	尿流中断
夜尿增多	尿黄	尿浑浊
血尿	尿道灼热	尿道刺痛
尿道糊口	尿道口红肿	滴白
大便时有分泌物溢出	尿道溢脓	长时不排尿

疼痛症状：

小腹不适	会阴不适	肛周不适
附睾触痛	射精痛	肛门胀痛或抽痛
耻骨胀痛或抽痛	腹股沟胀痛或抽痛	会阴向小腹放射痛
大腿根痛	睾丸痛精索放射痛	附睾肿大有硬结
胁肋灼痛

其他症状：

阴囊潮湿	龟头红肿	生殖器局部潮红糜烂充血
阳痿	早泄	精液少血精
全身乏力	头痛	经常遗精
精神抑郁	易怒	腰膝酸软
耳鸣	五心烦热	失眠健忘
阳强易举	潮热盗汗	便秘口干
头晕目眩	勃起不坚

　症状补充（如对以上的症状有不确定的或需要补充的，请在这里做详细的解释和说明）

近期检查与化验情况：（请注明检查时间）
细菌培养和药敏：
前列腺液常规检查：（主要写白细胞及卵磷脂小体）
前列腺B超检查结果：
其它检查：

　既往泌尿系统病史：尿道炎淋菌非淋其他

　生活小节调查：性生活过频　频繁手淫　长期伏案工作
　　　　　　　　长期喝白酒　长期食辛辣有不洁性行为过度劳累　用药间断

留言：（如果您还有其它好的想法请在此提出）

　　　　

　

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